| Nom du demandeur* |
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| Téléphone* |
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| Email* |
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| Nature de la prestation demandée |
Transport Manutention Entreposage Accrochage |
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| Nature des mobiliers |
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| Assurance |
Oui Non |
| Si oui,valeur |
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| Adresse enlèvement |
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| Accès (étage, escalier, ..., préciser) |
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| Date d'intervention souhaitée |
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| Observation |
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